Запросить медицинскую документацию

В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению. 

Обращаем Ваше внимание: в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 789н к рассмотрению принимаются только заявления, подписанные квалифицированной электронной подписью .

ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТАМ ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МИНЗДРАВА РОССИИ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ (ИХ КОПИЙ) И ВЫПИСОК ИЗ НИХ

ПРАВИЛА ОЗНАКОМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МИНЗДРАВА РОССИИ С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ

Заявление на предоставление медицинских документов

В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению

Скачать бланк заявления для получения выписки или копии истории болезни Скачать бланк заявления для получения выписки или копии медицинской карты

Введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии) *

Введите Ваш адрес электронной почты *

Введите номер телефона *

Формат: +7 (XXX) XXX-XX-XX

Укажите фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента *

Место жительства и пребывания пациента *

Период оказания пациенту медицинской помощи, за который требуется документация *

Например: 2023, 2022–2023

Прикрепите заполненное заявление (с ЭЦП / простой электронной подписью) *

Каким способом вы хотите получить документы? * очновыдача официальному представителю (по доверенности)отправка по почтепо электронной почте (как дополнение к отправке по почте)

Соглашения и разрешения

  Я ознакомлен(а) и согласен(-на) с Политикой обработки Персональных Данных *

  Я ознакомлен(а) и согласен(-на) с Порядком предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них *

Введите текст с картинки *