Обращение о возможности амбулаторного лечения в ЦНИИСиЧЛХ

Форма электронного обращения пациента о возможности амбулаторного лечения в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России

⚠️ В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению

* — поля, обязательные для заполнения

ФИО*

введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии)

Введите Ваш адрес электронной почты*

укажите адрес Вашей электронной почты, на которую будет отправлен ответ на Ваше электронное обращение

Введите номер телефона*

укажите Ваш контактный номер телефона, с помощью которого при необходимости специалисты Института могли бы связаться с Вами

Прикрепите имеющиеся результаты обследований и заключение лечащего врача (при их наличии)

Если Вам необходимо прикрепить более 5 файлов, объедините их в архив не более 50mb

Опишите суть Вашего обращения*

Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с Политикой обработки Персональных Данных *

Введите текст с картинки*