Форма электронного обращения пациента о возможности амбулаторного лечения
в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России
В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению
* – поля, обязательные для заполнения
|
|
ФИО*
введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии)
|
Введите Ваш адрес электронной почты*
укажите адрес Вашей электронной почты, на которую будет отправлен ответ на Ваше электронное обращение
|
Введите номер телефона*
укажите Ваш контактный номер телефона, с помощью которого при необходимости специалисты Института могли бы связаться с Вами
|
Прикрепите имеющиеся результаты обследований и заключение лечащего врача (при их наличии)
Если Вам необходимо прикрепить более 5 файлов, объедините их в архив не более 50mb
|
| |
| |
| |
| |
Опишите суть Вашего обращения*
|
| Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с * |
| Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с * |
Введите текст с картинки*
|
|
|
