Анкета для госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии

Форма электронного обращения пациента о возможности госпитализации
 в ФГБУ НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России

В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению

ФИО*

введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии)

Введите Ваш адрес электронной почты*
 
укажите адрес Вашей электронной почты, на которую будет отправлен ответ на Ваше электронное обращение

Введите номер телефона*

укажите Ваш контактный номер телефона, с помощью которого при необходимости специалисты Института могли бы связаться с Вами

Прикрепите имеющиеся результаты обследований и заключение лечащего врача (при их наличии)

Если Вам необходимо прикрепить более 5 файлов, объедините их в архив не более 50mb

Опишите суть Вашего обращения *

Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с Политикой обработки Персональных Данных*

Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с Правилами обработки электронного обращения пациента о возможности госпитализации в ФГБУ НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"*

Введите текст с картинки*