НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"
Размер:
A A A
Цвет: C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта

+7 (499) 255-27-22
пн-пт: 8:00 - 20:00
сб: 9:00 - 15:00
вс: выходной
Электронные обращения

Запросить медицинскую документацию

Запросить медицинскую документацию

В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению

 Введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии)*
Введите Ваш адрес электронной почты* 
Введите номер телефона*
Укажите фамилию, имя и отчество (при наличии) пациента*
Место жительства и пребывания пациента*
Документ, удостоверяющий личность пациента:*
Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента:*
Прикрепите в электронном виде документ, удостоверяющий личность пациента:*
Документ, удостоверяющий личность законного представителя пациента:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность официального представителя пациента:

Прикрепите в электронном виде документ, удостоверяющий личность официального представителя пациента:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия официального представителя пациента:

Прикрепите в электронном виде документ, подтверждающий полномочия официального представителя пациента:
Период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель (либо лицо, указанное пациентом или его законным представителем в письменном  согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на мед.вмешательство) желает ознакомиться с медицинской документацией либо получить сведения:*
Прикрепите в электронном виде заполненное заявление на предоставление медицинских документов, заверенное усиленной квалифицированной цифровой подписью или простой электронной подписью:*
Каким способом вы хотите получить документы?*
Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с Политикой обработки Персональных Данных*
Я ознакомлен(а) и согласен(-сна) с Порядком предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, справок и медицинских заключений, и ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России"*

Введите текст на картинке*