Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа

Два последних десятилетия характеризуются неуклонным ростом числа как приобретённых, так и врожденных дефектов и деформаций лицевого черепа. Причиной увеличения первых является нарастание дорожно-транспортного, бытового и огнестрельного травматизма, а вторых – подъём уровня различных врождённых пороков формирования органов и тканей под воздействием ухудшающейся экологической обстановки и накопления мутационных генных изменений.

Быстрый рост хирургической активности при дефектах и деформациях лицевого черепа, который можно констатировать за последние годы, обусловлен тем, что вне зависимости от происхождения, изменения целости и формы лицевых отделов черепа грубо нарушают жизненно важные функции – дыхание, зрение, речеобразование, чреваты психологической дезадаптацией пациентов и изменениями их социального статуса. Это тем более существенно, что подавляющее большинство этих пациентов являются детьми, подростками или лицами молодого трудоспособного возраста.

Важнейшую роль при организации лечения больных с лицевыми дефектами и деформациями играет правильная и количественно точная диагностика, среди различных способов которой основным является рентгенологическое исследование.

Настоящее сообщение основано на большом личном опыте авторов, и касается вопросов рентгенодиагностики более чем у 2000 пациентов с врождёнными и приобретёнными деформациями лицевого черепа.

Все рентгенодиагностические процедуры при дефектах и деформациях можно разделить на 2 вида: чисто диагностические, направленные на получение исчерпывающих данных о состоянии лицевого черепа, и те, которые направлены на оказание помощи челюстно-лицевым хирургам в планировании и осуществлении костно-реконструктивных операций.

При приобретённых дефектах и деформациях различного происхождения основной диагностической методикой является панорамная зонография. В этих случаях необходимы, как правило, 3 зонограммы: ортопантомограмма при изменениях в нижней трети лицевого черепа, зонография средней и верхней третей лицевого черепа и зонография височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) при деформациях других суставов (Рис. 1,2,3).

Наиболее ценные данные дают панорамные зонограммы, полученные на аппарате ОП-6 «Зонарк». Обзорная рентгенография используется далеко не всегда и со специальными целями, например, рентгенография в полуаксиальной проекции при деформациях или дефектах в области скуловых дуг. За последние годы всё большая часть необходимых диагностических сведений получается при использовании спиральной компьютерной томографии (СКТ).

На зонограммах выявляются величина и происхождение костных дефектов и деформаций различных отделов лицевого черепа, состояние их контуров, окружающей костной ткани, функция нижней челюсти (Рис. 4). Поскольку повреждения костей лицевого черепа заживают с образованием соединительных или хрящевых мозолей, можно видеть ход всех старых линий перелома, наличие осколков, смещений. Определяется состояние околоносовых синусов, анатомическое состояние и функция ВНЧС.

Костно-реконструктивные вмешательства устранений деформаций и дефектов сложны, проводятся с использованием аутотрансплантатов, как правило, с микрососудистой техникой и требуют предоперационного моделирования. Использование СКТ помогает решить эти проблемы. Это исследование позволяет уточнить все детали костных изменений, точно определить размеры дефектов или зон деформации, спланировать последовательность оперативных манипуляций, получить на базе компьютерных данных стереолитографические модели. При использовании костных аутотрансплантатов СКТ исследованию подвергаются реципиентные зоны (подвздошные кости, малоберцовая кость, рёбра и т.д.) для точного определения размеров аутотрансплантатов, локализации отверстия питающих сосудов. В дальнейшем по данным СКТ осуществляется моделирование замещение костных дефектов, определяется локализация остеотомий, углы соединения фрагментов трансплантата. Это существенно облегчает хирургу осуществление оперативного вмешательства, ускоряет его, позволяет прогнозировать и оптимизировать результаты (Рис 5а,б).
При посттравматических деформациях носо-скулоорбитальной зоны использование СКТ обязательно. Эти деформации очень часто сопровождаются повреждением дна орбиты и пролабированием окологлазных тканей или глазного яблока в верхнечелюстную пазуху, в результате которых возникают энофтальм и диплопия. Только по данным СКТ можно рассчитать те пластические мероприятия, которые необходимо предпринять для устранения этих симптомов. Восстановление целости орбитального дна и устранение смещения глазного яблока осуществляется с помощью одно или многослойных костных трансплантатов, которые выкраиваются из наружной костной пластинки теменной кости (Рис. 6 а,б,в). СКТ необходима также для оценки состояния глазного нерва и глазодвигательных мышц.
Алгоритм рентгенологического исследования пациентов с посттравматическими деформациями должен быть индивидуальным по сочетанию различных рентгенологических методик. Обработка результатов СКТ также должна осуществляться по индивидуальной схеме, в которой комбинируется анализ реформатированных изображений и трёхмерного объёмного изображения. Для получения стереолитографических моделей (Рис. 7) методом быстрого прототипирования необходимы сканы в аксиальной проекции.
Восстановление обширных дефектов альвеолярных отростков костными аутотрансплантатами обычно сопровождается и восстановлением функции зубных рядов путём протезирования с использованием металлических имплантатов, вживляемых во вновь созданные аналоги альвеолярных отростков. В этих случаях перед имплантацией необходимо СКТ исследование для точного определения высоты, ширины и «плотности» костной ткани.

Обязательно использование СКТ при дефектах и деформациях лицевых и покровных костей черепа, которые устраняются с помощью костных аутотрансплантатов или с использованием заменяющих кость материалов – углепластика, силастоэластомеров. СКТ с анализом реформатированных и трёхмерных изображений позволяет дать точное определение формы и размера дефекта или зоны деформации, подлежащей устранению, использовать математическое моделирование трансплантата. И в этих случаях по данным СКТ осуществляют получение стереолитографических моделей.

При врождённых деформациях используется другая схема рентгенологического исследования. Поскольку основную массу пациентов в этой группе составляют лица, с нарушениями прикуса, имеющими не только зубо-альвеолярную, но и скелетную основу при их лечении широко используются современные способы ортодонтических мероприятий. Алгоритм рентгенологического исследования в этих случаях обязательно включает рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекции, выполняемые по принципу телерентгенографии с КФР 1,5 м (Рис. 8 а,б). Снимки служат объектом для краниометрии с определением линейных и условных размеров различных отделов лицевого черепа по результатам которой, наряду с оценкой слепков, антропометрических и клинических данных определяется вид, длительность и особенность ортодонтического лечения.

Постоянным компонентом рентгенологического исследования являются зонограмма нижней трети лицевого черепа, зонограммы или СКТ ВНЧС, а в ряде случаев и зонограммы верхней и средней третей костей лицевого черепа. Зонография ВНЧС должна обязательно выполняться как функциональное исследование в положении привычной окклюзии и при широком открывании рта. Только в этих случаях можно своевременно диагностировать бессимптомные или малосимптомные дисфункции ВНЧС, связанные с изменениями прикуса, которые врач-ортодонт должен учитывать при составлении плана лечебных мероприятий (Рис. 9).

Телерентгенограммы лицевого черепа у больных с врождёнными деформациями и аномалиями прикуса должны выполняться таким образом, чтобы на них были видны «мягкие» ткани лица в профиль, что также необходимо лечащим врачам. Краниостаты, комплектующие многие типы ортопантомографов, снабжены с этой целью специальным фильтром, экранирующим «мягкие» ткани во время съёмки. Если краниостат отсутствует перед снимком черепа в боковой проекции «мягкие» ткани обмазываются густой бариевой взвесью. В использовании СКТ в подавляющем большинстве случаев необходимости нет. Но если таковая по какой-либо причине возникает, наиболее эффективен при врожденных деформациях анализ трёхмерных изображений.

При грубых дискраниях, составляющих более редкую, но существенно более тяжелую форму врождённых нарушений формирования, захватывающих многие отделы лицевого черепа (Рис. 10), а часто и его основание и мозговой череп, обзорные краниограммы выполняются минимально в прямой и боковой проекциях (по типу телерентгенограмм), дополняются панорамными зонограммами, а нередко и СК томограммами, т.к. основным видом лечения в этих случаях является костно-реконструктивная операция в сочетании с ортодонтскими мероприятиями и необходима не только точная количественная оценка дефектов и деформаций, но и получение стереолитографических моделей и моделирование трансплантатов.

Деформации лицевого черепа могут быть вызваны и системными поражениями костной ткани, из которых на первом месте стоят фиброзные остео или остеоцементодисплазия или нейрофиброматоз. В большинстве этих случаев рентгенологическое исследование, состоящее из обзорных снимков и зонограмм в наиболее информативных проекциях бывает достаточно для диагностики (Рис. 11).
Необходимо подчеркнуть, что качество оперативного лечения пациентов с различными видами дефектов и деформаций тесно связано с объёмом и точностью рентгенологических показателей. Поэтому обсуждающаяся проблема должна привлекать внимание рентгенологов любых клинических учреждений, куда могут обратиться взрослые пациенты, подростки или дети с дефектами и деформациями лицевого черепа.

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа
Рис.1. Ортопантомограмма (зонограмма нижней трети лицевого черепа) с деформацией в результате неправильно сросшегося перелома нижней челюсти.

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа
Рис. 2. Зонограмма средней зоны пациента с грубой деформацией лицевого черепа: гипертелоризмом, пороком формирования полости носа.

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа
Рис. 3. Зонограмма височно- нижнечелюстных суставов. Анкилоз справа.

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа

Рис. 4. Зонограмма среднего и верхнего отделов лицевого черепа. Посттравматический дефект чешуи лобной кости, дефект дна правой орбиты, неправильно сросшийся перелом крыши правой орбиты. Посттравматическая деформация нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи, перелом перегородки носа.

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепаОбщие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа

Рис 5 а,б. СК томограмма пациента с дефектом нижней челюсти после огнестрельного ранения (а), моделирование замещения дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости по данным СКТ (б)

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепаОбщие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепаОбщие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа

Рис. 6 а,б,в. СКТ пациента с посттравматической деформацией средней зоны справа. Реформатированное изображение во фронтальной плоскости. Перелом на границе верхней челюсти и скуловой кости, дефект дна орбиты, пролобирование окологлазных тканей в верхнечелюстную пазуху, разрыв скулолобного шва, энофтальм (а). СТК того же пациента после операции. Реформатированное изображение в боковой проекции. Устранение энофтальма с помощью костного трансплантата замещающего дно орбиты. Видны деформация зрительного нерва и нижней глазодвигательной мышцы (б). СКТ того же больного. Объемное изображение (в)

Стереолитографическая модель

Рис. 7. Стереолитографическая модель лицевого черепа.

синдром «длинного лица» синдром «длинного лица»

Рис. 8. Телерентгеннограмма в прямой и боковой проекциях. Сочетанная деформация лицевого черепа, синдром «длинного лица».

Дисфункция сустава мышечного генеза

Рис 9. Зонограммы ВНЧС с открытым ртом. Дисфункция сустава мышечного генеза.

синдром Крузона

Рис 10. Телерентгеннограмма черепа в боковой проекции больного с синдромом Крузона.

Фиброзная дисплазия нижней челюсти

Рис. 11. Ортопантомограмма. Фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Количество показов: 8873
Автор:  Рабухина Н.А. / Голубева Г.И. / Перфильев С.А. / Караян А.С.

Возврат к списку


Материалы по теме:



Назад