Современные достижения клиники ЧЛХ ЦНИИС и прогнозируемые возможности челюстно-лицевой хирургии

Малыш и Карлсон. Лечение зубов под седацией в Москве. Детская стоматология. . Hostel77. Комфортабельное общежитие для рабочих в подольске с развитой инфраструктурой. . Cnina Auto - чанган cs35 самара.

Официальное выделение челюстно-лицевой хирургии в самостоятельную хирургическую специальность, требующую дополнительного обучения через ординатуру, поставило её в ряд с ведущими хирургическими дисциплинами, такими как нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и т.д. Благодаря дополнительной подготовке челюстно-лицевыми хирургами могут стать теперь как стоматологи, так и врачи лечебного профиля, что привлекло к специальности большее количество молодых врачей, интересующихся хирургией лица. Данный раздел хирургии следует признать мультидисциплинарным не только из-за постоянного проникновения во время операций в анатомические области, относящиеся к офтальмологии, ЛОР, нейрохирургии, пластической хирургии и, разумеется, стоматологии, но и из-за необходимости постоянного сотрудничества со специалистами по компьютерным технологиям – физиками, программистами и т.д.

Основные достижения челюстно-лицевой хирургии, полученные особенно за последние годы, кратко можно сформулировать следующим образом – высокая прецизионность, малая травматичность, быстрое достижение конечных результатов. За последние десятилетия произошла подлинная революция в микрохирургии лица: за счёт резкого усложнения и, зачастую, удлинения времени операции, удаётся быстро устранять казавшиеся ранее незначительными, и потому не подлежавшие исправлению дефекты и деформации.

Техническая революция – оптическое увеличение в сочетании с микрохирургией, эндоскопическая техника, новые виды имплантатов в сочетании с 3D документированием и компьютерными технологиями – потребовали коренного изменения обучения врачей для овладения всеми этими новациями.

Клиника ЦНИИС, а теперь и ЧЛХ, с момента основания являясь основным научным и практическим центром специальности, не потерявшая своего значения и до настоящего времени.

Вот её основные достижения по имеющимся новым разделам.

Микрохирургия.

В клинике ЦНИИС и ЧЛХ микрохирургические аутотрансплантации тканей являются на сегодня достаточно рутинными методами. Еженедельно выполняется 1-2 сверхсложные операции пересадки кожно-мышечно-костных лоскутов при любых размерах и локализации дефектов.

Немедленное восстановление всех тканей после их удаления по поводу новообразований также можно рассматривать как уже стандартную операцию. Постоянно изучаются и используются новые донорские зоны. Применение компьютерных технологий позволяет заранее изготавливать точные шаблоны планируемых к пересадке тканей. (Вербо Е.В., Буцан С.Б., 2009.) Надёжно освоены методы замещения сквозных дефектов верхней челюсти комбинированными костными лоскутами из малоберцовой кости с последующим введением дентальных имплантатов и полноценным протезированием.

Микрохирургическая техника принципиально изменила методы восстановления мимики после повреждений лицевого нерва. В настоящее время клиника ЦНИИС и ЧЛХ является единственной в России центром, где проводится широкий спектр нейромиопластических операций. Разработаны новые донорские зоны для обеспечения достаточно надёжной иннервации без дополнительных функциональных нарушений. Разработаны и методы восстановления функции языка при его денервации. Разработана оригинальная методика, подтверждённая патентом (№2436531, 2001) «способ одномоментного устранения сквозного дефекта носа, подглазничной области и века при анофтальме».

Пересадкой комбинированного кожно-хрящевого лоскута из ушной раковины удаётся предотвратить вторичное повреждение роговицы.

Реконструктивная хирургия

Неуклонно возрастает количество людей с посттравматическими дефектами и деформациями лица, что обусловлено, в первую очередь, несвоевременной и неправильной в своё время помощью пострадавшим во многих лечебных учреждениях. Важно не только восстановить нарушение функции (жевания, зрения, носового дыхания, обоняния и т.д.), но и эстетику лица. Широко применяемое в настоящее время 3D моделирование с компьютерными технологиями облегчает планирование операций, а модифицированные доступы к объекту повреждения в скрытых для взгляда местах (волосы, полость рта, конъюнктива) не оставляют дополнительных рубцов.

Роль челюстно-лицевого хирурга несколько изменилась: он не только должен скрепить разбитые кости, но и составить мозаичную карту дефекта и донорской зоны и из неё извлечь необходимые фрагменты кости и, потом собрать их по типу пазлов, т.е. усилилась конструкторская и скульптурная составляющая данного специалиста. Так, даже незначительная посттравматическая асимметрия положения глазных яблок – уже достаточный повод для проведения реконструктивной хирургии орбиты или век.

Изученные и применяемые в клинике методы забора костных трансплантатов с покровных тканей черепа позволили практически отказаться от титановых сеток, которые применяются в большинстве клиник страны и являются причиной поздних осложнений и нагноений.

За счёт оснащения клиники ЦНИИС и ЧЛХ лазерным оборудованием изменился подход к лечению сосудистых мальформаций и нейрофиброматоза – появилась возможность резко снизить операционный риск, а предварительное КТ-исследование с контрастированием сосудов позволяет определить предстоящий объём операции. Лазерная деструкция сосудистых мальформаций, а также нейрофибром во многих случаях помогает предотвратить значительную кровопотерю и даже отказаться от вмешательства при этой сложной патологии.

В настоящее время широко используются следующие виды лазеров: для реабилитации пациентов с узловой формой нейрофиброматоза – гольмиевый лазер, который позволяет испарять ткани без выраженного поражения окружающих тканей; КТР лазер – для лечения сосудистых мальформаций с системой охлаждения кожи; комплекс «лазурит» - для лечения объёмных образований.

С целью предупреждения термических повреждений применяется инфракрасный термометр Fluke 63, которым дистанционно измеряется температура кожного покрова в непрерывном режиме.

Клиникой челюстно-лицевой хирургии налажено тесное сотрудничество со специалистами эндоваскулярной хирургии и можно считать доказанным, что только одна эмболизация обширных артериальных мальформаций недостаточна для прекращения процесса. В клинике сформирован и применяется стандартный подход (алгоритм) к лечению этой сложной патологии – антгиография, эмболизация и в течение 2-3 суток после – оперативное удаление. При этом значительно снижается риск неконтролируемого кровотечения во время операции.

Клиника ЦНИИС и ЧЛХ является пионером в разработке и использовании силиконовых имплантатов для контурной пластики лица (Брусова Л.А., 1996) и, наряду с новыми материалами из силиконовых композиций, которые обновляются почти ежегодно, создан уникальный каркас для формирования ушной раковины.

Выполнена серьёзная теоретическая и практическая работа, завершившаяся защитой докторской диссертации Чкадуа Т.З. «Реабилитация пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин», (2011.) Ушные раковины, созданные по новой технологии, не отличаются от естественных: они эластичны, а техника операции значительно упростилась.

Повышение качества жизни пациентов после операций в челюстно-лицевой области – ведущий критерий при выборе метода оперативного вмешательства. В значительной степени это относится и к ортогнатической хирургии, при которой на равных условиях обсуждается проблема не только устранения функциональных и анатомических нарушений челюстей, но и степени коррекции внешнего облика пациента, т.е. его эстетической составляющей. Выполненные в клинике исследования позволили оптимизировать систему планирования хирургических вмешательств и проведения для этого соответствующих расчётов в ортогнатической хирургии. Кроме того, определены положительные и отрицательные стороны применяемых различных компьютерных программ(Набиев Ф.Х., Сенюк А.Н., Мохирев М.А, Либин П.В., 2011.)

Эндоскопическая хирургия

Внедрение эндоскопической техники изменило представление об операциях на придаточных пазухах – большинство из них выполняется сейчас без проведения дополнительных разрезов, а период реабилитации больных сокращен до 1-2 суток, многие операции выполняются и амбулаторно.

Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций

Наиболее актуальными проблемами современной анестезиологии в области реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии по-прежнему остаются: поддержание адекватной проходимости дыхательных путей (трудная интубация трахеи, переинтубация трахеи во время длительных объемных реконструктивных вмешательств) и кровопотеря (тактика активного кровесбережения и корректного восполнения кровопотери).

Благодаря появлению в арсенале отделения анестезиологии-реанимации видеоэндоскопической техники (видеоэндоскопическая стойка Karl Storz, Германия и интубационный фибробронхоскоп) с высокой разрешающей способностью, возможностью видеорегистрации выполняемых интубаций трахеи, а также применению нового поколения миорелаксантов средней продолжительности действия (рокурония бромид – эсмерон, MSD, США) с крайне быстрым дозозависимым началом действия стало возможным проведение под наркозом интубации трахеи любой сложности.

Внедрение в клиническую практику специфических антагонистов вышеупомянутых миорелаксантов – суггамадекса (брайдан, MSD, США) только повысит безопасность пациентов, у которых предполагается трудная интубация трахеи.

В отделении анестезиологии-реанимации применяют лишь одну из четырех известных кровесберегающих методик – управляемую гипотонию, которая и по данным литературы (Ervens J. et al., 2010; Varol A. et al., 2010; Choi WS. et al., 2008; Farah GJ. et al., 2008),и по нашему клиническому опыту признана наиболее эффективной. Данный вид кровесбережения особенно актуален для ортогнатических вмешательств, реконструктивных операций на глазнице, ЛОР-операций. Рутинная методика управляемой гипотонии нитратами дополнена применением бета-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол), за счет чего удалось снизить дозу нитратов, уменьшить явления компенсаторной на нитраты тахикардии и обеспечить для хирургической бригады условия «сухого» операционного поля.

Благодаря применению управляемой гипотонии в ортогнатической хирургии уже отказались от гемотрансфузий, улучшили послеоперационное состояние больных, снизили сроки госпитализации. В результате тесного взаимодействия с анестезиологами и выработки алгоритма проведения наркоза при операциях на обеих челюстях (несмотря на усложнение методов операции) значительно сокращён срок пребывания пациентов в стационаре (до 4-5 суток).

В настоящее время активно разрабатывается алгоритм оценки жизнеспособности пересаженных аутолоскутов у микрохирургических больных с помощью методики регионарной оксиметрии. Методика основана на инфракрасном анализе кровоснабжения лоскута, изменение которого регистрируется в самые ранние сроки.

Для пациентов, оперируемых с помощью микрохирургической техники, актуальной также остается проблема эффективности антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами. С этой целью в настоящее время стали применять лабораторную методику определения активности Xа – фактора и оценивать выраженность антикоагулянтного действия гепаринов на основе проведения предоперационной и интраоперационной тромбоэластографии.

За последний год много сделано в отношении развития мониторируемой седации при малоинвазивных стоматологических и хирургических вмешательствах в области головы и шеи (Кулаков А.А., Кузнецов С.В., 2009). Методику внутривенной седации бензодиазепиновыми анксиолитиками дополнили применением постоянной инфузии пропофола, болюсного введения опиоидов с обязательным мониторингом глубины анестезии на основе биспектрального анализа нативной ЭЭГ специальными мониторами (BIS-индекс).

Все вышеупомянутые методики совершенствования анестезиологического пособия повышают безопасность пациентов с патологией челюстно-лицевой области в ходе операций, делают возможным проведение более тяжелых, расширенных по объему и продолжительных по времени оперативных вмешательств без риска для здоровья и жизни больных.

Рассматривая историю становления и развития клиники института, сразу наталкиваешься на парадокс: клиника старше института на 25 лет, но при этом вполне комфортно существует в рамках более молодого, но по званию старшего партнера по тандему – ЦНИИС и ЧЛХ. Основателем клиники также был тандем (А.Э. Рауэра и Н.М. Михельсона – выдающихся ученых, которые в институте травматологии и ортопедии создали и длительное время руководили челюстно-лицевым отделением).

А.Э. Рауэр опубликовал в 30-х годах XX века первые основополагающие монографии о способах оказания помощи при огнестрельных ранениях лица.

Н.М. Михельсон, в свою очередь, является автором нескольких монографий по этому новому разделу хирургии, в которых подробно изложены их принципы планового хирургического лечения этой группы пациентов, им же создана классификация рубцовых поражений поверхностных тканей. Характерно, что в то время челюстно-лицевая хирургия рассматривалась как составляющая общей хирургии.

В 1962 г в связи с Постановлением Правительства о создании Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ СССР, в здании, где ранее помещался ЦИТО, клиника осталась на прежнем месте и её возглавил ближайший ученик её основателей – профессор Ф.М. Хитров.

Фёдор Михайлович Хитров оставил выдающийся след в истории пластической и челюстно-лицевой хирургии, опубликовав множество исключительно ценных и важных монографий по тактике и методике оперативного лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой области. Не следует забывать, что на долю основателей клиники выпало военное время, в результате появилось множество раненых с дефектами и деформациями различной степени. В своих печатных работах сотрудники клиники сформулировали основные направления научной и практической деятельности в данной специальности.

С 30-х до 70 годов XX века основным пластическим материалом для восстановления утраченных тканей являлся круглый Филатовский стебель, и в клинике под руководством Ф.М. Хитрова были исчерпывающе сформулированы все этапы операций, разработано множество оригинальных способов пластики с его помощью. Клиника с момента основания отличалась широтой охвата проблем челюстно-лицевой хирургии: здесь разрабатывались и внедрялись методы лечения врождённых деформаций; сосудистых пигментных образований лица, ортогнатической хирургии; лечения повреждений лицевого нерва. Были начаты работы по изучению возможностей использования синтетических имплантатов для коррекции формы лица. Располагая скромным оборудованием, малым количеством инструментов (скальпели для операций точили сами хирурги, а за конским волосом для прецизионного ушивания раны ездили на мясокомбинат) специалисты клиники во всех разделах добивались выдающихся результатов.

Знаменательно, что все основатели клиники награждались высокими правительственными наградами, а профессор Ф.М. Хитров получил в 1962 г Ленинскую премию за монографию о восстановлении глотки и шейного отдела пищевода.

В 50-60 годах 20 столетия в клинике работали выдающиеся учёные – профессор В.С. Дмитриева, профессор Е.В. Груздкова, профессор Г.В. Кручинский и др.

В 1991 г клинику возглавил ученик проф. Хитрова Ф.М. - проф. Безруков. В.М., который имел большой опыт работы за рубежом, активно способствовал разработке методов лечения с использованием новейших достижений мировой медицины.

Под личным руководством Ф.М. Хитрова им, совместно с проф. Ипполитовым В.П. в 70-80-е были начаты сложнейшие хирургические вмешательства по лечению тяжелых черепно-лицевых аномалий развития – гирертелоризма, краниостеноза и других синдромов. Эти операции выполнялись совместно с нейрохирургами.

Таковы основные вехи развития и достижения клиники челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС за 50 лет своего существования.


Количество показов: 9197
Автор:  Неробеев А.И.

Возврат к списку


Материалы по теме:



Назад